QUESTIONNAIRE ESTHETIQUE

Code patient

Vos noms et prénom

Votre date de naissance

Fumez-vous ?

Consommez-vous ?

Avez-vous une maladie particulière à nous signaler ?

Avez-vous eu un traitement orthodontique ?

Si oui, quand ?

Trouvez-vous que vos dents sont un sujet ?

Êtes-vous gêné par l'aspect de vos dents ?

Qu'aimeriez vous changer le plus dans l'apparence de vos dents ?

Trouvez-vous que vos dents sont ?

Avez-vous des dents cassées ou abîmées ?

Si oui, sont-elles visibles quand vous souriez ?

Trouvez-vous la couleur de vos dents ?

Avez-vous des tâches sur les dents ?

Trouvez-vous que vos dents sont alignées ?

Avez-vous de l'espace entre les dents ?

Avez-vous une dent incomplète ou absente ?

Avez-vous des plombages ou couronnes ?

Si oui, quand vous souriez, voyez-vous vos plombages ou couronnes ?

Quand vous souriez, trouvez-vous que vos gencives sont ?

Hésitez-vous à sourire ?

Avez-vous une demande ou une préoccupation spécifique ?

QUESTIONNAIRE ESTHETIQUE

Implant Centre La Jonquera